從客戶到朋友只需六步 案例分享 小郭剛入職某跨國企業，該企業致力于腫瘤姑息治療中疼痛管理領域產品的推廣，其最大的競爭對手同樣是一家跨國企業，實力強勁，在該領域已精耕細作多年。就產品的學術性而言，雙方皆有精悍的國內外專家團隊，就產品領域各執一詞，難以評判絕對優劣。在這種情況下，雙方在很多地區都是針鋒相對的處方競爭，具體到每一家醫院，輸贏已不單單是銷售代表學術能力強弱就能決定的。 小郭接手的是一家既往銷售數據不大理想的醫院，銷售額只有競爭對手的50%左右。這種醫院雖可稱為高潛力，但對新代表來說也是高風險，因為在管理嚴謹的跨國企業，如果不能在期限內拿下可觀的銷量增長，代表就只能卷鋪蓋走人。 小郭畢業于某醫學院，從業10年，情商較高，在既往服務的企業里算得上數一數二的營銷精英。入職后，在高強度學習產品知識及學術領域信息的同時，她沒有急于出手，而是花一段時間到需要重點攻關的腫瘤科混個臉熟，對科內人員情況進行摸底，因為她很清楚自己面臨的問題，在有產品選擇的情況下，之前銷售的問題一定是出在客情方面。這是一個前提，如果沒有建立并維護好客情，代表可能連產品介紹的機會都沒有，更談不上銷量的快速增長。既往經驗告訴她，需要找到一個關鍵人物，這個人既可以撬動科室其他人員的客情，又能在用藥上幫到她。 該科主任八面玲瓏，屬于公司資源維護對象，他并沒有過多干涉下級醫師的處方。通過觀察與了解，小郭發現了一個姓馬的客戶。馬醫生是科室的行政副主任，日常有一些科內協調工作，病源也很多，是一個關鍵客戶。但一查銷量才知曉，對于公司產品，馬醫生幾乎零處方，屬于客戶性格分型中的分析型，難溝通，也難接受新人。這樣的客戶毫無捷徑可言，只能實打實地用心跟進。針對分析型人格注重事實依據等特點，小郭的拜訪每次都在結合產品學術信息的同時，帶給客戶一些情感關懷，但馬醫生都很冷漠地一一拒絕，這種情況持續了3個月。這個時期，有些醫生已經開始有了銷量增長，小郭完成了第一個季度的任務。 但小郭仍堅持不懈地跟進，她利用公司的學術平臺，多次邀請馬醫生參與公司的演講會評判、培訓會講者等。在小郭入職的第二個季度，客戶開始產生銷量，并逐步上升，在他的帶動下，科室其他人也加快了上量步伐。 在此期間，小郭進入了客情關系的快速上升階段，更加關注一些客戶的細節需求。她從客戶的簽收函中了解到馬醫生的生日，立即籌備為他慶祝生日……第三個季度，馬醫生與該科室的銷量猛增，遠遠超過了競爭對手。 在客情關系漸入佳境時，小郭開始在學術信息上傳遞產品與競品的差異，抓住幾個核心要點強勢出擊，依靠良好的客情關系，最終說服了包括馬醫生在內的多名醫生，此舉使得一些原來使用競品的老病號都換藥了。腫瘤姑息治療是一個漫長的過程，任何一個病例的轉換都包含了巨大的潛在銷量。 截至小郭入職年尾，公司的產品銷量增長600%，盡管市場“蛋糕”也在增長，但此消彼長，競爭對手的銷量還是遠遠落后了，以至于負責該醫院的競品銷售代表被地區經理直接免職走人。 處方藥營銷方式分析 處方藥營銷的關鍵點在于處方醫生。醫生首先是一個有情感的個體，同時是一個具備專業醫學知識、結合既往經驗治療患者疾病的角色。因此，我們習慣于把處方藥營銷的方式分為情感營銷與學術營銷，跨國企業有強大的產品學術領域駕馭能力，自然被冠以“學術營銷的主導者”，國內企業由于多操作仿制藥或難以說清道理的中藥等因素，自然被認為是以情感營銷為主要方式。 其實并非如此，筆者認為，至少在中國，這兩種方式密不可分或相輔相成，只是不同企業在不同方向投遞資源的比重不同。事實上，除了極少數不可替代的孤兒藥，絕大多數處方藥不是唯一的，或者說不是不可替代的，“唯一”這個詞多數也只是印刷于產品的DA上，而不是印在處方醫生的頭腦中。國內處方藥營銷做得好的企業多是應用良好的情感營銷加之學術推廣，利用情感服務的優勢，快速與客戶建立密切關系，啟動處方，利用學術推廣改變或更新客戶觀念，建立專家關系，擴大產品的知名度與影響力，覆蓋更廣闊的客戶。 具體到每一個醫藥銷售代表的區域市場操作層面，更是需要情感服務優先、學術推廣跟隨的方式，本案就展現了代表在客情關系的建立維護與銷量的漸進式增長過程。并且，仔細分析銷售代表與客戶的關系可見，客情關系的建立與維護在時間上存在一定的規律。 客情關系六步走 處方藥營銷中的客情關系發展大致會經歷以下六個階段： 1.相識。這個階段內，銷售代表不是急于向客戶做所謂的產品學術推廣，因為醫生真的很忙，他們不會在一些可以替代的藥品上聽取過多的表述，強硬進行，可能會得不償失。這時候要做的更多是了解客戶，信息越多越好，同時評估其處方潛力，確定是否需要進行資源投入。 2.磨合。這一階段更多地需要耐心與敏感的捕捉機會的心，我們需要不斷嘗試與客戶的客情溝通，從中努力尋求機會，這個階段其實客戶也在評估銷售代表。 3.接受。在磨合階段，可能我們的積累使得某一個客情舉動終于突破了客戶的心防，機會就來了。這個時候，客戶會開始嘗試產品的處方，并且愿意傾聽與了解產品的特點，以評估臨床處方獲益。 4.認同。客戶初步接受了代表，并且開始有了些許銷量，但客情關系的維護才剛剛開始。進入本階段，銷售代表更需要細心發現客戶的情感需求，學術推廣力度更應該加強，可以利用公司的學術資源進行客戶的深度學術服務，答疑解惑，讓客戶體會到專業形象與情感的認同。這個階段的處方銷量會有一定增長，但還沒有完全爆發。 5.成長。這個時期的學術推廣工作持續進行，客情維護進入一個相互認可的階段，客戶愿意和銷售代表以朋友的角色來進行日常溝通，分享自己的處方心得。銷售代表需要精心做好學術與情感服務，此時的銷量會進入一個快速增長的過程。 6.創造。所謂創造，就是客戶充分認可了銷售代表的為人，也充分體會到產品的優勢與劣勢，把產品作為首要選擇，愿意對產品進行更深層次的研究，哪怕可能會是部分超適應癥的臨床應用，進而將自己得到的信息反饋于銷售代表，使代表在其他客戶那里也能得到認可。 這個階段對于某些中成藥而言可能更好理解，很多中成藥的適應癥都是對“癥”的，具體到“病”來說可以有很多延伸，比如很多用于心血管疾病的活血化瘀類藥物可用于婦科血瘀證。客情進入最高深的階段后，客戶會幫助銷售代表去創造。 結束語 與所有產品的營銷一樣，不同銷售人員在不同的產品上會有不同的作為，進而產生不同的業績結果。優秀的醫藥代表絕不僅僅是學術宣講的能手，他們更是客情關系建立與維系的高手。 情感維護的關鍵還是要看做人，做事先做人。這個方面毫無投機取巧的可能，每個人的性格不同，待人接物的方式也不同，這也就導致了客情關系的維系沒有可復制的技巧，只能大致分出不同的階段。銷售代表需要做的是，認清情感維護的階段性，輔以產品的學術推廣，方可使銷售如魚得水。屆時，最強的對手也不能搶走你的客戶兼朋友!

06-17

2013

從外企到民企：專業化銷售的重要性 提起專業化銷售，人們首先會聯想到外企的銷售隊伍。繼上世紀90年代外資企業大量進入中國、將專業化醫藥銷售注入國內的近20年來，外企為醫藥行業培養了大量專業化人才，同時也培養了一批經過專業內功修煉的職業經理人。隨后再由這些經理人把專業的規范化管理帶到內資企業，帶動了專業化銷售在國內企業的普及和推動。 招商是否需要專業化銷售 國內醫藥市場在政府指導下正逐漸走向規范和成熟，每一次新政策的出臺都預示著新一輪的洗牌，每一家企業、每一支團隊、每一個醫藥銷售者都不愿意被清洗出這個市場。國家藥品審批制度的日趨嚴格導致好產品越來越稀缺，“好產品才是核心競爭力”的“產品至上論”甚至一時間湮沒了“一個優秀的銷售人員是要把垃圾都能賣出去”的“營銷至上論”。 所謂的“好產品”往往是那些外企已操作成熟，對醫生做過大量市場教育的產品。國內不斷涌現出大量的強仿品種，很多新公司為了快速發展，采取了代理制的銷售模式以快速覆蓋市場、快速積累資金，有的企業只注重短期效益，有些企業則穩步高速增長直至上市;代理制的快速發展帶火了招商行業。那么招商行業需要專業化嗎? 有這樣一個案例，奔馳和夏利賽車，開奔馳車的司機是個新手，而開夏利的司機是一個技術過硬的老司機，結果夏利獲勝。按道理說，奔馳車的性能遠遠優于夏利，但是不專業的司機無法把奔馳的優秀性能體現出來，只能輸掉。 這一經典管理案例的結論只有一個：專業的事需要專業的人去做! 什么隊伍帶來最大收益 發展中的醫藥市場，有外企和部分國內企業的自營銷售隊伍，有堅守陣地的代理商銷售隊伍，有各種各樣的招商隊伍，什么樣的團隊才能給企業帶來最大收益呢? 我們回顧一下有百年歷史的外企團隊，從他們進入中國的第一天起，聘用的都是本土的醫生和醫科、藥科的大學畢業生，為何這些人進了外企就都變得專業了呢?這其中離不開專業化的培訓和人才培養，通過培訓把企業文化、產品及營銷的專業化知識、專業化管理帶入了中國。 而他們的專業化隊伍都給企業帶來了哪些收益呢?第一，使中國的每一位醫生都知道了西安楊森、葛蘭素史克、輝瑞、拜耳、羅氏、默沙東、禮來等巨頭醫藥公司;第二，使每一位醫生都知道這些企業非常專業和精通學術，重質量、重信譽、有安全保障，可以在醫學領域給醫生和患者帶來各種治療保障和專業支持;第三，企業銷售額從最初的幾千萬元經過十幾年的深入推廣至今已經是幾十億元甚至百億元，利潤相當可觀;第四，企業專業化的形象已經深入人心，得到了政府和民眾的普遍信任。 而國內企業發展大起大落的很多，特別是近幾年快速發展起來的招商企業，不進入其中不敢相信有些企業銷售團隊猶如散沙，當然也有部分專業化運作得很好的團隊，比如譽衡。 專業化招商的效果對比 加入招商企業后，筆者充分利用在外企修煉的專業長項，在所管轄區域嘗試進行專業化團隊運作，與其他區域原始銷售的方式進行對比，結果是喜人的，醫院覆蓋和上量增長速度都很快，一些不起眼的三類市場銷量已經趕超了一些大的二類市場。具體方法如下： 1.做好深入市場調研和銷售布置安排，和客戶深入溝通，確定樣板醫院和重點科室。 2.對客戶的服務要專業和細致深入，培訓好每一位地區經理，成為自身產品的專家。 3.對客戶和市場的培訓和推廣要專業，每一次科會都要做到專業，達到效果。 4.加強醫院銷售管理，加強與醫生和專家的交流，提高市場占有率和品牌宣傳;用專業管家式的服務管理協助客戶共同完成公司的銷售指標，達到共贏。 操作帶來的利益如下： 1.加快完成銷售任務，一些地區甚至超出預期，比原始銷售的省份結果要好得多。 2.專業化的招商隊伍更易得到客戶的認可，也能更好樹立企業形象和產品形象。 3.團隊有很強的戰斗力，特別是當競品出現時，可以充分體現企業的競爭力。 4.隨著專業化團隊的壯大，才會逐漸形成真正的專業化銷售團隊和規范的管理體制。 未來的機遇與所需準備 未來十年將是醫藥產業快速發展的十年，醫藥需求快速增長的基礎將主要建立在宏觀經濟保持穩定增長之上的人口老齡化加速、全民健康關注程度提高，以及醫學技術水平提高所帶來的就診率增加、醫療支付能力提高等幾方面因素，將直接刺激醫藥市場的不斷增大，但這并不意味著所有企業存在均等的機會，真正的黃金只會留給那些有準備的企業。 不只是企業銷售需要專業的團隊，研發、財務、生產等其他環節也同樣需要，專業化與否給企業帶來的收益差別巨大。專業化的團隊需要具備專業內功修煉的人來建設，能去理解真正的內功修煉的人往往是有著相同背景和閱歷的人，沒有經歷過專業化熏陶和真刀真槍的營銷實戰演練則很難有共鳴和體會，一些企業甚至放著專業化的人才視而不見，繼續外行領導內行，損失銷量和市場時機。 我們可以回顧眾多成功的案例。比如科園信海，從最初只是北京一家小小的配送商起步，經過十幾年的努力，到現在已經發展成為擁有幾十個億銷售額的大公司，從公司成立起，中高層領導招聘的幾乎都是在外企鍍過金的專業化人員;比如譽衡，將代理制與專業化管理相結合，既培養了專業化的招商隊伍，同時在行業內建立了響當當的企業形象和品牌形象，企業成功上市。但是也有很多國內企業還沒有重視起專業化團隊和專業化管理的重要性，擺在他們面前的就是，當強大的競爭者來臨時，可能就支撐不住了。 從外資企業到內資企業都同樣需要專業化營銷和專業化管理，希望有越來越多的企業隨著醫藥產業的快速發展而不斷壯大，打造和建立起自己的專業化團隊，給企業帶來更大更長遠的回報。 不只是企業銷售需要專業的團隊，研發、財務、生產等其他環節也同樣需要，專業化與否給企業帶來的收益差別巨大，真正的黃金只會留給那些有準備的企業。

01-28

2013

優秀醫藥代表應具備的素質 “不想做將軍的士兵不是好士兵”，大多職場人士都深知這一道理，所以他們會盡力表現以求得到領導的賞識。而在醫藥行業的經理人看來，值得培養和挖掘的優秀醫藥代表需具備三種素質：商業家的智慧，遵從“回頭客”模式以及懂得如何利用“守門人”的關系，這也是醫藥代表必須努力的方向。 擁有“商業家”智慧 商業家和生意人不同，商業家重視市場和顧客的需求，討論時總是提出商業類問題并詢問老板解決辦法，或自己提出解決辦法要求支持，眼光通常較長遠;而生意人的目標則是賺錢，他們覺得潛在的顧客需求不是緊急問題，最重要的是迅速找到能賣出產品的客戶。但在經理人看來，真正從事商業的人，是為解決大多數人的商業問題而來，并不都是為了賺錢。雖然企業發展同樣需要優秀的生意人，但在培養中高層領導接班人時，更需要的是具備商業家智慧的領導。 舉一個例子來區分兩類醫藥代表，具備商業家智慧的銷售員在匯報工作時，話題會比較集中于未來區域的發展，不會刻意“推銷”過去的成就。他會說，某醫院的某主任剛從國外進修回來，估計某個病種會成為科室主打項目，現在競爭對手已有所行動，我們也應馬上考慮應對策略;而生意人類型的醫藥代表通常會強調其最近生意做得如何好，客情關系如何成功等。他們極少提及長遠生意發展，關心的多是短期目標。 商業問題來源于日常生活，能否發現和解決商業問題，在于業務人員是否重視和細致地觀察生活。真正優秀的醫藥代表是具備一定的商業技巧的。他們清楚地認識到，若想真正擁有財富，那就需要比別人看得更遠，做得更多。因為短期失去的，長期過程中一定能賺回來。 遵從“回頭客”模式 企業靠創造力贏來客戶，又往往會因為售后服務問題失去客戶，經理人當然熟知這一道理，在他們看來，拿到一筆大生意，并不能證明這個業務員有多優秀，有持續的“回頭客”才是具備潛力的最好標志。 事實上，大多數公司的銷量分析已經能細致到業務員每周的銷量報表，仔細的經理人就像股票分析家，能從月銷量的平穩度和波動起伏度找出問題。通常來講，經理人比較痛恨那些突然帶來高銷量又轉眼失去客戶的;也反感業務員月度銷量大起大落，到月底到處打點壓庫存的情況。 其實要保持穩定的銷量，無疑就是擁有一批忠實的“回頭客”，而要達成這一目的，最重要的一點便是誠信。對客戶有信譽的業務員，客戶也會給予同樣的信任，一般不會無緣無故不來往。同樣，醫藥代表要充分對自己的業務和客戶負責，能準確掌握自己銷售藥品的流向，比如所負責的醫院內銷量領頭科室的月銷量，以及主要科室內處方大頭的名字、職稱、月處方量等，這些信息同樣也是老板非常關注的。 利用“守門人”關系 要想贏競爭對手，無非是從細節發力，從客戶最深層次的情感需求出發。通常來講，最了解客戶需求的是與其一起工作的伙伴，這些伙伴就是商場上的“守門人”——企業總裁的秘書、小區的保安、醫院的護士等。 許多剛入行的醫藥代表，并不害怕與醫生交談，而是怕被守門人刁難。比如問其為什么拜訪沒成功，他們的回答往往是諸如護士不讓見、科室某大叔很兇等。大多數醫藥代表在拜訪醫院時，都是直奔醫生房間，對醫生周圍的人、護士、研究人員一律視而不見。他們覺得利益投入多一點，就能做好生意，但其實，在全世界能使業務員賺到錢的客戶旁邊，都有一群守門人。如果利用好了此層關系，便會為你創造商業機會，反之，如果利用不好，他們只能是你生意上的絆腳石。 優秀的醫藥代表是深知這一道理的，他們會充分利用此渠道了解足夠多的信息。舉個簡單的案例，在與一個難纏的醫生見面之前，某醫藥代表通過各種途徑對此醫生的情況做了非常充分的了解，包括他女兒在學鋼琴，他最近在某雜志發表了某些文獻等，于是在交談過程中談的內容都是醫生真正關心的，并且雙方產生了共鳴，這樣的拜訪才是成功的。 其實，老板非常看重醫藥代表的客情維護能力，進一步講，若某業務員與高層老板一同拜訪醫院，一個不相干的科室護士在老板面前稱此業務員多么努力，多么用心，這種效果勝過業務員自己說的100倍。

10-17

2012

醫藥分業障礙不少 如何主動推行“醫藥分業”?筆者以為，“醫藥分業”只是改革的結果或者說目標，而無法作為改革措施。其他方面的改革若到位了，即醫生成為自由執業人，放開醫療服務定價，大部分公立醫療機構包括衛生院和社區中心民營化，最終形成民營占主體、競爭充分的醫療服務供給格局，醫藥分業會作為自然結果出現，無需主動推行;若其他方面的改革不到位，醫藥分業是推行不動的，硬推也只能是造假。正如“補償機制改革不到位，基本藥物零差價制度實行不了，補償機制改革到位了，根本就不需要推行基本藥物零差價制度”一樣。 政府若欲主動推行醫藥分業政策，目前面臨幾大根本性制約因素。 根除“以藥補醫”難難難 “以藥補醫”體制使得醫療機構無法離開賣藥收益。必須承認的事實是：所謂“以藥補醫”，醫療機構包括社區衛生服務中心等基層醫療機構的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥補醫”，即便是街頭菜販，毛利率也超過50%)，而是藥品供應商對醫院的隱形返利和支付給醫生的回扣，這部分收益才是“以藥補醫”的主體部分，這部分收益占到醫療機構藥品銷售額的30%以上。盡管醫療機構及其醫生得到的這部分收入不合法，但這是我們無法回避的事實。 基本藥物零差價制度并沒有改變這一現象。按照北京市衛生局現行政策，社區醫療機構已經實行藥品零差率及“收支兩條線”制度，2012年前，由政府支付的社區醫生公開年收入多在5萬元左右，2012年提高到7萬元左右。而根據筆者2008年的調研，朝陽、海淀和豐臺三地一些城中村的黑診所醫生年收入在15萬元左右，很難想象社區中心的醫生在年收入只有5萬～6萬元的情況下能夠安心社區醫療工作。今年2～3月份，筆者走訪了5家北京市的社區衛生服務中心，至少有3個中心主任坦承即便是零差價藥品，返利和回扣收入也能達到藥品價格的10%～20%。 因此，僅僅取消合法的藥品加成(15%)、實施零差價，并不能消除“以藥補醫”體制。而依靠增加政府對公立醫療機構的財政投入，也無法消除“以藥補醫”現象。況且，顯而易見的現實是財政沒有能力也不應該補償醫療機構的全部賣藥收益，即15%合法加價加上隱性返利部分。目前，即便是基層醫療機構的藥品零差價補貼，相當一部分地區政府也沒有給予足額支付，甚至根本就沒有支付，河南、安徽、廣東一些衛生院院長和社區中心主任就曾向筆者反映過這些情況。因此，試圖通過讓地方政府增加財政補貼的辦法來消除“以藥補醫”現象基本是行不通的。 “以藥補醫”體制的直接根源是政府人為壓低醫療服務價格。因此，欲根除“以藥補醫”體制，使得醫療機構有積極性放棄藥品零售業務，必須提高醫療服務價格。通過提高醫療服務價格來建立“以醫養醫”體制，通過“以醫養醫”體制鼓勵醫療機構及其醫生提高醫療服務水平和醫療服務質量，注重聲譽，注重維護和改善醫患關系。 提高醫療服務價格有兩種方式。一種是直接放開醫療服務價格，如果現在要主動推行醫藥分業，放開醫療服務價格是必要條件。另一種是改革現行醫保付費模式，由目前的按項目付費為主轉變為按人頭付費、按病種付費和總額預付等打包付費模式為主，這事實上是變相提高醫療服務價格。在新的以打包付費為主體的醫保付費機制下，醫藥分業將會作為一個自然結果出現：基于專業化分工和節約成本的考量，社區醫療機構將會逐漸分離藥房，把門診用藥零售業務交給社會藥店，而自己專注于提供門診服務。 簡言之，目前要主動推行醫藥分業政策，需要以政府主動提高醫療服務價格為必需的配套政策。而現在，衛生行政部門為實現其消除“以藥補醫”體制的承諾，也希望能夠提高醫療服務價格。 扭曲的“不兼容”體制 醫療機構若剝離其門診藥房，則意味著其門診藥房工作人員失去了留在醫療機構工作的理由。從全社會角度講，這部分藥房工作人員可以到社會藥店工作，人力資源可以得到優化配置，并不會導致藥學專業人才的浪費;但是從個人角度講，他們中一部分人是不愿意離開公立醫療機構的，因為在公立醫療機構工作是國有事業單位身份，一方面有一個穩定的鐵飯碗，另一方面更重要的是，國有事業單位職工的退休金顯著高于企業職工身份的退休金，因此，其中相當一部分門診藥房職工會反對將其剝離。 “以藥補醫”體制的深層次根源是公立醫療機構(國有事業單位)主導的醫療服務供給格局和市場經濟體制的不兼容，是整個經濟體制已經是市場經濟體制而又堅持公立醫療機構主導醫療服務供給格局導致的體制扭曲。 徹底取消門診藥房 討論種種，最為關鍵的問題是，如何做才是真正的醫藥分業?目前，醫生處方藥品時重要的考量因素是藥品回扣，實現藥品回扣的一個必要條件就是“統方”，即醫藥代表能夠準確統計醫生開方賣藥的數量，然后按照相應的藥品銷售量(處方量)給醫生提成(即回扣)，只要是由醫院自己賣藥，每個醫生處方和藥品零售量之間的一一對應關系就非常明了，“統方”就很容易，從而回扣也就能夠順暢地進行，而相應的醫生處方行為就會受到回扣左右。切斷回扣行為的一個有效措施是使“統方”難以進行，使得醫藥代表無法統計醫生的處方量，從而無法按處方給醫生提成。一旦無法“統方”，回扣就很難進行，因為醫藥代表沒有了給提成的依據。 而要使得“統方”變得非常困難甚至根本不可行的最有效措施就是醫藥分業，一旦患者能夠拿著醫生處方自由選擇藥店購買(前提是藥店要足夠多)，處方流向就變得很分散并且不確定，藥品零售量和每個醫生處方之間的一一對應關系就難以統計了，醫藥代表就很難“統方”了。 一旦醫生的處方不再和回扣掛鉤，醫生的處方行為就不再和賣藥收益掛鉤。所以，醫藥分業，眾多藥店承擔門診用藥零售職能是消除回扣、使廉價藥回歸的有效手段。這里強調一點，只有醫藥分業才具有這個功能，藥房托管等做法沒有這個功能。因為只要仍然在醫療機構內部賣藥，處方量和藥品零售量的一一對應關系就仍然存在，醫藥代表就能夠“統方”。同樣的邏輯，醫藥分業，必須是多家藥店參與門診用藥零售業務，不能由一家(連鎖)藥店壟斷，否則這種一一對應關系就會存在，“統方”就能進行。 從另一個角度講，醫藥分業的優勢在于患者可以在眾多社會藥店中自主選擇任一家藥店購藥，從而充分利用多家藥店間的自由競爭，實現藥價的降低和藥事服務質量的提高。 因此，真正的醫藥分業，要真正將醫療機構及其醫生的診療行為與賣藥的利益關系徹底切斷，而不是表面上的切斷。另外，必須將醫療機構的門診藥房徹底取消，不得保留或者變相保留(如租賃、承包、藥房托管等)，醫院住院藥房可以保留，但必須嚴格限制住院藥品目錄范圍，且病人不得帶藥出院。只要醫院門診藥房沒有真正予以關閉，醫藥分業就不可能達到切斷醫生與處方的利益鏈關系的目的，也就不可能真正降低藥品價格。而且，需要特別指出的是，租賃、承包和藥房托管這類冒牌的醫藥分業形式會創造新的壟斷聯盟乃至新的既得利益者，為未來實施真正的醫藥分業帶來嚴重障礙。 基于以上原因，醫保部門必須擴大醫保定點藥店的范圍，必須制定清晰的醫保藥店資質標準，不管藥店的所有制性質、規模大小、所處位置、是單體藥店還是連鎖藥店，只要達到標準，均應一視同仁，及時授予醫保定點資質，不得以任何理由拒絕。如果只授予少數藥房醫保定點資質，甚至只將少數醫保定點藥房納入醫藥分業的試點范圍，哪怕是國有性質的藥房或者是大型連鎖藥房，都不可避免地會形成新的藥品回扣利益鏈，醫藥代表同樣能夠很輕松地從少數試點藥店那里“統方”并向醫生提供回扣，而且政府的監管難度也會更大、效果會更差。 另外，筆者以為，必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權利，不得要求社會藥店參與政府集中招標采購。社會藥店采購省級招標平臺確定的中標藥品品種，可以規定其零售價格不得高于省級招標平臺的中標價格。這樣做，是為了避免由于招標價格過高造成的藥品價格虛高問題，同時可以最大限度地保證基本藥物的配齊率，保證醫療機構診療行為的正常開展。 簡言之，只要參與試點的藥店數量不夠多、彼此之間的競爭不夠充分，醫藥分業試點就很可能會產生弊大于利的結果，至少不能實現預期效果，從而授予那些反對醫藥分業者以口實。制度設計之初，應該充分考慮到這一點。 醫生成為自由執業人，放開醫療服務定價，大部分公立醫療機構包括衛生院和社區中心民營化，最終形成民營占主體、競爭充分的醫療服務供給格局，醫藥分業會作為自然結果出現，無需主動推行。 ——本文摘自《醫藥經濟報》2012.7.23

08-01

2012

兩票制：抽刀斷水水更流？ 即將實施的《藥品流通環節價格管理辦法》最重要的關鍵點是“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。希冀以這種行政管理的辦法來整治藥品流通環節的混亂，以降低藥價。 ——看起來的確很美。在全國“兩會”上，有代表委員也在極力推動實行“兩票制”。有位人大代表說，巨大的價差空間使部分流通企業通過不正當的競爭手段與醫院和醫生形成利益鏈，助長了醫生亂開處方，從而推高患者用藥價格。實行“兩票制”，減少藥品流通環節，既可以控制藥品價格，又有利于大量淘汰不良的商業公司，凈化流通環境，從而促進醫藥產業健康發展。 筆者推斷，想出“兩票制”的人對醫藥流通行業未必有深刻本質的了解。一般在市場買賣雙方討價還價，都是買方為了壓低商品進價。如果這時有人站出來一呼：“誰的價格高，我買誰的!”我想攤販們都會一涌而上，團團圍住此人。而那人又是一副官商氣派——不在乎價格多高，只要回扣、要返利，而且多數要的還是現金;誰拿得出來，返的點高，給的現金多，就買誰的商品。你說，這種逆市場而動的反常，問題出在官商還是商販身上?誰是主導方?流通環節少，就一定意味著價格低嗎? 在現代經濟體制中，制造業與商業、流通業均是分業的。藥品出廠價實際是明的。讓生產企業去全面負責營銷，建立政府公關和商業營銷隊伍，實在不是現代企業而是產銷一體的傳統工業。 藥品實行底價代理，流通企業是由代理商進行管理的，生產企業基本上不管做市場與營銷。目前之所以流通環節多、層層加價，其根本目的是為了推高價格、倒出現金——包括買賣稅票等不法行為。不同于一些醫藥代表和藥蟲子，一有風吹草動可以溜之大吉，生產企業很怕惹上“不法行為”。 現在，要高價藥、要返利回扣進院費統方費處方費的外部條件并沒有太大的變化，要通過行政手段出臺一兩個文件，從根本上“凈化流通環境”的愿望，很可能會落空。 不久前，參加了藥業的一個會議，我問一位企業老總對“兩票制”實行的看法，如流通環節會不會減少、藥品出廠價會不會提高等等。他的回答基本是否定的。生產企業對出廠藥品“高開票”，改“底價代理”為“傭金代理”制可能是一種趨勢。當然，“高開票”會帶來一系列連鎖變化，如稅收增加、解決代理商的傭金、返利途徑等等。其實，這種變化，流通秩序不是更好，而很有可能更糟。 有人說了個“明修棧道，暗渡陳倉”的辦法：生產企業大幅度提高藥品出廠價格，再由流通企業按規定要求銷往醫院，工廠給流通企業返利或提高傭金;流通企業再委托各地代理商或醫藥代表公關，把“返利”、“回扣”等等落實到醫院，落實到一個個“人頭”。 如此這般，把原本干凈的制藥企業也拖進了說不清道不白的商業泥潭。“兩票制”這兩刀，很可能不是砍斷了利益鏈，而是使鏈條變長、變得更復雜，各利益相關方“麻花狀”糾結在一起了。 我想，倘若不從體制和制度層面上解決“以藥補醫”和“以醫賣藥”的問題——眾多公立醫院對賣藥有毒品般的依賴性，從中獲利的群體已經欲罷不能——“辦法總比規定多”，光憑“兩票制”是很難管得住藥品流通市場種種亂象的。如果說，藥品流通是深水區的話，生產企業“高開票”后水則更深了，混濁到了成藥的生產、原料藥的采購與生產流通各個環節。 抽刀斷水水更流。從這個意義上來說，不解決推高藥價的動因，不從醫藥分業的體制上入手，逆市場而管制，單靠行政手段限制流通環節，實則難有坦途可走，很可能進不得，退亦不得。 作者：朱幼棣。系學者、作家，國務院研究室社會發展司前司長，現為中國扶貧協會副會長、中國醫藥企業管理協會顧問。(本文摘自《醫藥經濟報》2012.7.2)

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ADR通報之重 根據世界衛生組織統計，全球每年住院患者中有10%～20%曾發生藥品不良反應(ADR)，其中有5%因嚴重的ADR而死亡。我國是藥品不良反應發生較為嚴重的地區，據統計，我國每年5000多萬住院患者中至少有250萬人因藥品不良反應而入院，其中25萬～50萬人屬于嚴重不良反應，約19萬人因此而死亡。我國5000萬～8000萬的殘疾人中有1/3為聽力殘疾，其中60%～70%是因為藥品不良反應而致聾的。因此，藥品不良反應監測工作意義重大。 藥品不良反應信息通報制度是國家食品藥品監督管理局為保障公眾用藥安全而建立的一項制度，對推動藥品不良反應監測工作，保障廣大人民群眾用藥安全起到了積極有效的作用。 國家ADR監測信息從2001年11月的第1期開始到2012年5月為止共發布了47期，涉及70多個品種。筆者將國家ADR通報的藥品按其經營屬性劃分為3大類：化學藥制劑、抗生素與中成藥。初步統計，其中化學藥制劑約占48%，抗生素約占12%，中成藥約占21%;按給藥途徑也可分為3類：口服、注射與外用。其中口服制劑約占50%，注射劑約占46%，外用制劑約占4%。通報的藥品包括11個品種，涉及多個劑型，其中有19個品種通報在兩期以上。 ADR覆蓋范圍廣 國家ADR通報的藥品不良反應幾乎覆蓋人體的所有系統(器官)，部分藥品還涉及到多個不良反應。舉例如下： 全身性損害：過敏反應，如阿司咪唑、葛根素注射液、抑肽酶注射劑、細辛腦注射劑、頭孢曲松鈉等;過敏性休克，如胸腺肽注射劑、硫普羅寧注射劑、雙黃連注射劑、清開靈注射液等。 泌尿系統：血尿，如感冒通、注射用頭孢拉定;膀胱癌，如吡格列酮;急性腎功能衰竭，如阿昔洛韋、注射用阿莫西林鈉、蓮必治注射液;腎源性系統纖維化，如含釓造影劑。 皮膚損害：皮膚干燥、唇炎，如異維A酸;過敏性皮炎、皮膚黏膜壞死，如甲紫溶液;剝脫性皮炎、光敏性皮炎，如環丙沙星注射液;皮疹，如右旋糖酐40。 血液系統：白血病，如乙雙嗎啉;粒細胞減少，如氯氮平;再生障礙性貧血，如噻氯匹啶;高鐵血紅蛋白血癥，如苯佐卡因。 循環系統：瓣膜性心臟病，如鹽酸芬氟拉明;心悸，如西布曲明;心衰，如羅格列酮。 消化系統：轉氨酶升高、堿性磷酸酶升高、重度肝炎，如奧利司他;肝功能異常、肝酶升高，如環孢素、酮康唑;膽汁瘀積型肝炎，如壯骨關節丸;藥物性肝炎，如雷公藤制劑;便秘、腹痛、腹瀉，如奧利司他。 呼吸系統：呼吸困難，如莪術油注射液;支氣管痙攣，如維生素K1注射液。 生殖系統：流產和先天畸形，如嗎替麥考酚酯。 神經系統：錐體外系反應，如甲氧氯普胺;可能增加自殺行為，如抗癲癇藥、抗抑郁藥;異常睡眠行為，如鎮靜催眠藥;腦炎綜合征，如左旋咪唑;良性顱內壓升高，如異維A酸。 內分泌系統：血糖異常，如加替沙星。 肌肉損害：橫紋肌溶解，代表性藥物如替比夫定、拉米夫定與辛伐他汀;兒童臀肌攣縮癥，如苯甲醇。 五官：聽力下降，如阿米卡星注射液、林可霉素注射液。 不合理用藥問題多 通報信息的病例報告分析表明，臨床不合理用藥現象普遍存在，其中主要包括下述幾點： 超適應癥用藥 例如，維生素K1注射液主要用于治療維生素K缺乏引起的出血，但臨床上個別醫生卻用來治療呼吸道和消化道疾病，緩解氣管、腸道、膽道平滑肌痙攣;注射用頭孢曲松鈉適用于治療敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致的嚴重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、中樞神經系統感染等，但個別醫生卻用來治療牙周炎、胃腸型感冒等疾病;雙黃連注射劑適用于治療外感風熱引起的發熱、咳嗽、咽痛，如病毒及細菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎等，但個別醫生卻用來治療風寒感冒或肺氣腫。 超劑量用藥 例如，維C銀翹片用于成人時的劑量為“每次2片，每日3次”，而國家藥品不良反應監測中心接收的病例中約14%的患者使用劑量為“每次3～4片，每日3次”;骨肽注射劑、復方骨肽注射劑每日用藥1次，但有的醫生用藥卻為每日2次;克林霉素注射液說明書中提示，“本品用于成人時，劑量如下：中度感染：0.6～1.2g/日，可分為2～4次給藥;嚴重感染：1.2～2.4g/日，可分為2～4次給藥，或遵醫囑”，但國家藥品不良反應監測中心數據庫顯示，有的病例僅單次給藥劑量就達到1.2～6.0g。 禁忌癥用藥 例如，在加替沙星修改后的說明書中，已明確禁止該藥用于糖尿病患者，但仍不斷有糖尿病患者因使用加替沙星后發生血糖異常不良反應的報告;注射用頭孢曲松鈉說明書中提示，“本品可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，患有高膽紅素血癥的新生兒(尤其是早產兒)可能發展成核黃疸，應慎用或避免使用本品”，但國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫的資料顯示，臨床上仍然存在患有高膽紅素血癥的新生兒使用注射用頭孢曲松鈉的情況。 不合理的聯合用藥 例如，阿昔洛韋說明書中提示：本品與腎毒性藥物合用可加重腎毒性，特別是腎功能不全者更易發生。但臨床上有的醫生卻在給病毒性角膜炎患者用阿昔洛韋1.0g靜滴后，又用復方新諾明藥品。其他的還有：維C銀翹片和百服嚀(通用名：對乙酰氨基酚)的聯用，左氧氟沙星與茶堿聯用后未調整后者的劑量。 輸液時滴速過快 例如，加替沙星靜脈滴注(時間不少于60分鐘)時，若滴速過快易引起局部的不良反應，如靜脈炎;維生素K1注射液靜脈注射時宜緩慢，給藥速度不應超過1mg/分。靜注過快，超過5mg/分，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣等，但有的護士為了圖省事，人為地加快了滴注速度。 配伍禁忌 有很多藥品適宜單獨給藥，尤其是中藥注射液，但臨床中，類似在注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉配制液體中加入地塞米松、清開靈注射液與頭孢唑林鈉同瓶滴注、右旋糖酐與復方丹參同瓶滴注的現象還屢屢發生。 將ADR扼殺在萌芽中 規范合理用藥 抗菌藥物的臨床使用應嚴格按照國家規定的文件或指導原則執行，分級管理;中藥應按中醫理論辨證用藥，不能用西醫的觀點來套用中藥;嚴格控制靜脈用藥指征，能口服的就不注射，能肌注的就不靜脈滴注;詳細詢問患者的過敏史與用藥史，在藥品的適應癥或功能主治、用藥劑量、給藥途徑、給藥時間、用藥療程、藥品配伍、聯合用藥、禁忌癥等方面都要嚴格把關，切忌麻痹大意，想當然地“經驗”用藥，人為增加不良反應的發生。 藥品不良反應表現形式多種多樣，如首劑效應、繼發反應、變態反應、依賴性等。用藥無小事，醫務人員只有加強自身的業務素質培養，評估用藥風險，規范化、個體化用藥，才能有效地預防不良反應的發生。藥療中，合理用藥五原則缺一不可：正確的時間、正確的劑量、正確的藥物、正確的給藥途徑和正確的病人。 加強用藥監測 例如，使用雷公藤制劑時注意檢查血、尿常規，加強心電圖和肝腎功能監測;痔血膠囊、白蝕丸、酮康唑在用藥過程中注意監測肝功能;阿米卡星注射液使用時注意監測聽力;穿琥寧注射劑、安乃近、氯氮平、葛根素注射劑等使用時注意血象的監測。每一種藥品既有其有效性，又有其不良反應，這是藥品的固有屬性，像雷公藤多甙既是有效成分同時又是毒性成分;清開靈注射液中的綠原酸與異綠原酸是金銀花的主要有效成分，同時又有致敏原的作用，所以，“中藥無毒論”、“無數據表明就是安全的”等觀念應該摒棄，醫務人員應時刻樹立藥品使用的安全意識。 擴大關注范圍 例如，對于廣譜驅蟲藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鎮靜催眠藥、喹諾酮類抗生素等，不僅要關注已通報的品種，也要關注與其藥理性質相似的藥品;羅格列酮、吡格列酮，不僅要關注其單方制劑，還要關注其復方制劑;雙膦酸鹽藥物、含釓造影劑，要關注與其化學結構相似的藥品;含馬兜鈴酸中藥、雷公藤制劑，要關注與其成分相似的藥品。因為藥品的特性如藥理性質、化學結構、主要成分相似，其不良反應也是相似的。擴大關注范圍以后，當患者出現不良反應的初始癥狀時，醫生就可以及時調整用藥方案，將嚴重的毒副作用扼殺在萌芽之中。 跟蹤國外信息 例如，美國食品藥品監督管理局(FDA)發布的苯佐卡引起高鐵血紅蛋白血癥、含釓磁共振造影劑引起腎源性系統纖維化的警示信息;美國、歐盟等藥品管理部門發布的重組人紅細胞生成素(rHuEPO)類產品可能導致死亡率增加、嚴重心血管和血栓事件發生及促進腫瘤增長的安全性公告;羅氏公司與美國、英國藥品管理部門發布的妊娠期間使用嗎替麥考酚酯可能增加流產和先天畸形的安全性公告等。 由于藥品存在很多未知的風險，再加上藥品的研制類型不同、上市時間不同、觀察范圍及上報情況不同，國外的用藥警示信息在一定程度上彌補了我國這方面數據的空白，為醫務人員提供有益的安全用藥提示，盡量避免或是減少用藥風險。 盡到告知義務 例如，因為司帕沙星有光敏反應，藥師在交待用藥時就要告知患者應盡量避免接觸日光及紫外光，或是使用防曬霜、穿戴遮光衣物進行預防;使用辛伐他汀的日劑量最好不要超過20mg，超過時會增加橫紋肌溶解癥發生的風險;在使用維C銀翹片、注射用頭孢曲松鈉期間不得飲酒或喝含有酒精的飲料;異維A酸服藥期間及停藥后3個月內，育齡婦女及其配偶應采取嚴格的避孕措施;環孢素不能擅自更換不同生產企業、不同商品名稱、不同劑型或規格的藥品等。 影響藥品安全性的因素很多，如患者年齡、生理狀況、食物及藥物之間的配伍等，哪一個環節不注意都會引發不良后果。提早預防，對于避免或減輕藥品不良反應給患者造成的傷害很有必要。國家通報病例表明，有很多ADR的出現都是由于醫務人員未盡到告知義務，患者又不能很好地理解藥品說明書而導致的。 相關鏈接<<< ADR報告的范圍與時間 醫療機構獲知或者發現可能與用藥有關的不良反應，應當通過國家ADR監測信息網絡報告;不具備在線報告條件的，應當通過紙質報表報告所在地藥品不良反應監測機構。 個例藥品不良反應：新藥監測期內的國產藥品應當報告該藥品的所有不良反應;其他國產藥品，應報告新的和嚴重的不良反應。進口藥品自首次獲準進口之日起5年內，報告該進口藥品的所有不良反應;滿5年的，報告新的和嚴重的不良反應。新的、嚴重的藥品不良反應當在15日內報告，其中死亡病例須立即報告;其他藥品不良反應應當在30日內報告。有隨訪信息的，應當及時報告。 藥品群體不良事件：應當立即通過電話或者傳真等方式報所在地的縣級藥品監督管理部門、衛生行政部門和藥品不良反應監測機構，必要時可以越級報告。(張旭 福建省莆田市盛興醫院藥劑科) (本文版權歸醫藥經濟報所有，未經許可不得翻譯或轉載。)

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2012